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FORMULAIRE D'ADHESION

220122 Bulletin d'adhésion QGAERX 2021-22 cinquo.pdf

QI GONG ART ÉNERGÉTIQUE ROUBAIX

BULLETIN D’ADHÉSION INDIVIDUEL DE LA SAISON 20212022
n° adhérent-e: 2021-2022 - …. (pointillés complétés par l’association)



Je, soussigné-e,  

NOM ……………………………..…………………… Prénom : ………….………………………

- sollicite  pour la saison 2021-22 : mon inscription dans  l’association.

Adresse …………………………………………………………………………………………...…
Code postal ………………………… Ville …………………………………………………………
Date de naissance ………… / …………… / …………… Téléphone ….………………………
Portable  ….………………………   
E-mail (MAJUSCULES SVP) ................................... @ .................................


- m’inscris au cours du 

A- MARDI 9h00-10h30 qigong ancienne cantine chemin des écolier-ère-s SAILLY-LEZ-LANNOY
B- MARDI 18h30-20h00 qigong au GAUQUIER LYS LEZ LANNOY (face à AUCHAN Leers)

C- MERCREDI 18h30-19h30 qigong à la Maison Pour Tous de la Baillerie Wattrelos
D - JEUDI 15h00-16h30 qigong à la MDA de Roubaix (24 pl. de la Liberté - salle Pierre Motte).
E- VENDREDI 18h30-20h00 qigong au 277 avenue Linné - ROUBAIX.
F- DIMANCHES et JOURS FERIES avec Katy à Barbieux ou Parc du Lion.

A savoir : en cas d'absence, un cours manqué peut être remplacé un autre .

- règle le montant de la participation aux frais
Nom du/de la titulaire du compte si différent de la personne qui s’inscrit :
…………………………………… (MAJUSCULES MERCI)

- reconnais avoir lu et accepté le règlement intérieur (cliquer ici) .

- remets les éléments obligatoires suivants :


      . Le paiement  l’année en trois chèques d’un montant de 45€ libellés  l’ordre de
"Association QGAERX" encaissés 1ers décembre, mars et juin. 
Cocher chèques de paiement indiquer le n° du chèque, le Montant et la Banque

Chèque n°1   45€  32€  23€ à l'ordre de QGAERX
Chèque n°2   45€  32€  23€ à l'ordre de QGAERX
Chèque n°3   45€  32€  23€ à l'ordre de QGAERX

Total   135€  96€  69€    23€ à l'ordre de QGAERX

A  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  le  _ _ _ _ _ _ _ _

signature


Écrit par qigong art énergétique Roubaix Lien permanent | Commentaires (0)

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