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FORMULAIRE D'ADHESION

logo S P T.jpgQIGONG ART ÉNERGÉTIQUE ROUBAIX

BULLETIN D’ADHÉSION INDIVIDUEL DE LA SAISON 2015-2016
n° adhérent-e: 2015-2016 - …. (pointillésƒ complétés par l’association)

(ne pas renseigner les parties bleutées en cas de ré-inscription)


Je, soussigné-e,  

NOM ……………………………..…………………… Prénom : ………….………………………

- sollicite  pour la saison 2015-16 : mon inscription dans  l’association.

Adresse …………………………………………………………………………………………...…
Code postal ………………………… Ville …………………………………………………………
Date de naissance ………… / …………… / …………… Téléphone ….………………………
Portable  ….………………………   
E-mail (MAJUSCULES SVP) ................................... @ .................................


- m’inscris au cours du 

A- MARDI 18h30-20h00 qigong au GAUQUIER LYS LEZ LANNOY (face à AUCHAN Leers).
B- JEUDI 15h30-17h00 qigong à la MDA de Roubaix (24 pl. de la Liberté - salle Pierre Motte).
            Attention : la salle est louée => coût suppl. 25€ à l'année ->Adhésion HNPT.
C- VENDREDI 10h00-11h00 qigong assis ancienne cantine chemin des écolier-ère-s SAILLY-LEZ-LANNOY
D- VENDREDI 19h00-20h30 qigong au 277 avenue Linné - ROUBAIX.

A savoir : en cas d'absence, un cours manqué peut être remplacé un autre.

- r„ègle le montant de l’adhésion, de la licence SPT et de la participation aux frais
Nom du/de la titulaire du compte si différent de la personne qui s’inscrit :
…………………………………… (MAJUSCULES MERCI)

- reconnais avoir lu et accepté le r„èglement intérieur (cliquer ici) .

- remets les éléments obligatoires suivants :

     1. Bulletin d’adhésion individuel
     2. Demande de licence Sport Pour Tous (fournie lors d'un cours)
     3. Le paiement … l’année en trois chè†ques d’un montant de 48€40€  libellés … l’ordre de
ƒ"Association QGAERX„" encaissés 1ers octobre, janvier et avril. 
Cocher chè†ques de paiement indiquer le nˆ° du ch†èque, le Montant et la Banque

Ch†èque nˆ°1
Ch†èque nˆ°2
Ch†èque nˆ°3
Ch†èque nˆ°4
Total

A  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  le  _ _ _ _ _ _ _ _

signature


Écrit par qigong art énergétique Roubaix Lien permanent | Commentaires (0)

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