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FORMULAIRE D'ADHESION

logo S P T.jpgQIGONG ART ÉNERGÉTIQUE ROUBAIX

BULLETIN D’ADHÉSION INDIVIDUEL DE LA SAISON 2017-2018
n° adhérent-e: 2017-2018 - …. (pointillés complétés par l’association)



Je, soussigné-e,  

NOM ……………………………..…………………… Prénom : ………….………………………

- sollicite  pour la saison 2017-18 : mon inscription dans  l’association.

Adresse …………………………………………………………………………………………...…
Code postal ………………………… Ville …………………………………………………………
Date de naissance ………… / …………… / …………… Téléphone ….………………………
Portable  ….………………………   
E-mail (MAJUSCULES SVP) ................................... @ .................................


- m’inscris au cours du 

A- MARDI 9h00-10h30 qigong ancienne cantine chemin des écolier-ère-s SAILLY-LEZ-LANNOY
B- MARDI 18h30-20h00 qigong au GAUQUIER LYS LEZ LANNOY (face à AUCHAN Leers)

C- JEUDI 15h30-17h00 qigong à la MDA de Roubaix (24 pl. de la Liberté - salle Pierre Motte).
            Attention : la salle est louée => coût suppl. 25€ à l'année ->Adhésion HNPT.
D- VENDREDI 10h00-11h00 qigong assis ancienne cantine chemin des écolier-ère-s SAILLY-LEZ-LANNOY
E- VENDREDI 18h30-20h00 qigong au 277 avenue Linné - ROUBAIX.

A savoir : en cas d'absence, un cours manqué peut être remplacé un autre.

- règle le montant de l’adhésion, de la licence SPT et de la participation aux frais
Nom du/de la titulaire du compte si différent de la personne qui s’inscrit :
…………………………………… (MAJUSCULES MERCI)

- reconnais avoir lu et accepté le règlement intérieur (cliquer ici) .

- remets les éléments obligatoires suivants :

      1. Bulletin d’adhésion individuel
      2. Demande de licence Sport Pour Tous (fournie lors d'un cours)
      3. Le paiement  l’année en trois chèques d’un montant de 48€ libellés  l’ordre de
"Association QGAERX" encaissés 1ers décembre, mars et juin. 
Cocher chèques de paiement indiquer le n° du chèque, le Montant et la Banque

Chèque n°1 48€ à l'ordre de QGAERX
Chèque n°2 48€ à l'ordre de QGAERX
Chèque n°3 48€ à l'ordre de QGAERX
Chèque n°4 15€ (cours du jeudi) à l'ordre de HNPT
Total

A  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  le  _ _ _ _ _ _ _ _

signature


Écrit par qigong art énergétique Roubaix Lien permanent | Commentaires (0)

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