FORMULAIRE D'ADHESION 2023-24

 

QI GONG ART ÉNERGÉTIQUE ROUBAIX

BULLETIN D’ADHÉSION INDIVIDUEL DE LA SAISON 2023-2024
n° adhérent-e: 2023-2024- …. (pointillés complétés par l’association)

Je, soussigné-e,  

NOM ……………………………..…………………… Prénom : ………….………………………

- sollicite  pour la saison 2023-24 : mon inscription dans  l’association.

Adresse …………………………………………………………………………………………...…
Code postal ………………………… Ville …………………………………………………………
Date de naissance ………… / …………… / …………… Téléphone ….………………………
Portable  ….………………………   
E-mail (MAJUSCULES SVP) ................................... @ .................................

- m’inscris au cours du 

A- MARDI 10h00-11h00 qigong à la Maison Pour Tous de la Martinoire Wattrelos
B- MARDI 9h00-10h30 qigong ancienne cantine chemin des écolier-ère-s SAILLY-LEZ-LANNOY
B- MARDI 18h30-20h00 qigong au GAUQUIER LYS LEZ LANNOY (face à AUCHAN Leers)
C- MERCREDI 18h30-19h30 qigong à la Maison Pour Tous de la Martinoire Wattrelos
D - JEUDI 15h00-16h30 qigong à la MDA de Roubaix (24 pl. de la Liberté - salle Pierre Motte).
E- VENDREDI 18h30-20h00 qigong au 277 avenue Linné - ROUBAIX.
F- DIMANCHES et JOURS FÉRIÉS avec Katy et Véronique à Barbieux, Parc du Lion. ...

A savoir : en cas d'absence, un cours manqué peut être remplacé un autre .

- règle le montant de la participation aux frais
Nom du/de la titulaire du compte si différent de la personne qui s’inscrit :
…………………………………… (MAJUSCULES MERCI)

- reconnais avoir lu et accepté le règlement intérieur (cliquer ici) .

- remets les éléments obligatoires suivants :

      . Le paiement  l’année en trois chèques dus
libellés  l’ordre de "Association QGAERX"
Ils sont encaissés courant décembre, mars et juin. suivants
Cocher chèques de paiement indiquer le n° du chèque, le Montant et la Banque

Chèque n°1   45€  32€  23€ à l'ordre de QGAERX
Chèque n°2   45€  32€  23€ à l'ordre de QGAERX
Chèque n°3   45€  32€  23€ à l'ordre de QGAERX
Pour le second ou troisième cours ainsique pour une autre personne de la famille : 23€

A  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  le  _ _ _ _ _ _ _ _

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